Aanvraag

Organisatie

Naam *

De aanvraag wordt gedaan namens?: *

De aanvrager is gevestigd: *

Plaats *

Heeft de organisatie uitsluitend of overwegend een commerciële doelstelling?: *

Contactpersoon

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Rol binnen de organisatie?

Telefoonnummer

Project / a activiteit

Korte omschrijving van het project/ de activiteit:: *

Het project, de activiteit betreft: *

Het project / de activiteit is gericht op:: *

Is het project al gestart of start het project binnen 2 maanden na het indienen van de aanvraag?: *

Hoeveel bedraagt de begroting van het project?: *

Hoe groot is de gevraagde financiële bijdrage?: *

* verplichte velden